Дисцина щитовидная

Warning: Undefined array key 9 in /var/www/gribnikwiki.ru/data/www/gribnikwiki.ru/wp-content/plugins/fotorama/fotorama.php on line 73

Warning: Undefined array key 9 in /var/www/gribnikwiki.ru/data/www/gribnikwiki.ru/wp-content/plugins/fotorama/fotorama.php on line 74

Лечение рака щитовидной железы

Терапия онкологии щитовидной железы – задача не из простых, и требует участия не одного врача, а сразу нескольких, включая хирурга, онколога, радиолога, химиотерапевта и других.

До начала лечения каждому человеку необходимо сделать важный выбор – клиники, которой он сможет доверять.
Лучшее учреждение – то, где есть целая команда профессионалов, способных оказать всю необходимую помощь.
В Онкоцентре «Лапино-2» есть не только самое современное оборудование, но и команда специалистов мирового уровня, которые полностью ведут пациента – от постановки диагноза до проведения любой терапии.
У нас вам не придется задаваться вопросами «что делать?», «куда дальше идти?», и терять время – вы получите четкий план действий, следуя которому сможете добиться лучшего результата из возможных.

Врачи применяют несколько способов лечения, причем каждый из них подбирается для каждого пациента индивидуально.

В большинстве случаев основной метод при данном типе онкологии, за исключением анапластической, – это хирургия.

Лобэктомия – операция по удалению поврежденной доли железы, возможно вместе с перешейком. Процедура используется при дифференцированных и фолликулярных опухолях – если образования не крупные, а их клетки не распространились в другие ткани. Иногда ее применяют и как способ диагностики рака, который не удается обнаружить при обычной биопсии.

Тиреоидэктомия – удаление части железы или всего органа полностью. После ее проведения пациенты ежедневно принимают таблетки, содержащие аналог вырабатываемого щитовидной железой гормона, влияющего на обмен веществ.

Удаление лимфатических узлов: назначается, если врач обнаруживает в них онкологические клетки.

Еще один метод, продлевающий жизнь людям с папиллярным и фолликулярным типами рака – это радиойодтерапия. Его используют при невозможности проведения операции и для предотвращения рецидива – повторного развития болезни. При анапластической и медуллярной формах заболевания она не применяется, поскольку такие образования не поглощают йод.

Суть способа проста: врач вводит в организм пациента радиоактивный йод, который попадает в ткани щитовидной железы и уничтожает содержащиеся в ней опухолевые клетки.

Гормональная терапия – прием специальных препаратов замедляет рост любых оставшихся в теле онкологических клеток и снижает вероятность возвращения некоторых видов опасных образований.

Лучевая терапия – разрушение или замедление роста опухолей при помощи радиоактивного облучения. Данный метод чаще всего используется для лечения медуллярного и анапластического рака, не реагирующего на радиойодтерапию.

Химиотерапия – введение в вену или прием внутрь препаратов, которые попадают в кровоток, распространяются по всему телу и уничтожают измененные клетки. Ее часто проводят одновременно с лучевой терапией при анапластической или других запущенных формах заболевания, не поддающихся другому лечению.

Таргетная терапия – препараты, предотвращающие рост новых питающих рак кровеносных сосудов, или блокирующие необходимые для развития опухолевых клеток белки.

Фолликулярного новообразования из клеток Гюртля

Цитоморфология фолликулярного новообразования из клеток Гюртля

• Мазки обычно очень клеточные
• Существует однородная популяция полигональных клеток с обильной гранулярной цитоплазмой (т.е. клетки Гюртля)
• Клетки имеют увеличенные круглые ядра, которые могут быть расположены либо в центре, либо в эксцентрике; бинуклеация распространена
• Присутствуют отчетливые ядрышки или макронуклеолы.
• Клетки могут быть небольшими с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением (т.е. мелкоклеточной дисплазией) или могут быть большими с по меньшей мере 2-кратной изменчивостью размера ядра (т.е. крупноклеточной дисплазией)
• Клетки Hürthle, как правило, обладают диско-связью, но также могут иметь микрофолликулярную, синцитиальную или трабекулярную структуру.
• Там практически нет лимфоцитов (исключая элементы крови) или плазматических клеток
• Трансгрессирующие кровеносные сосуды присутствуют

Подводные камни фолликулярного новообразования из клеток Гюртля

Клетки Гюртля  необходимо отличать от клеток, наблюдаемых в контексте метаплазии клеток Гюртля при неопухолевых поражениях.

В целом, хотя клетки Hürthle, рассматриваемые в контексте метаплазии клеток Гюртля в неопухолевом процессе, более полиморфны, клетки Hürthle из новообразований клеток Гюртля имеют тенденцию быть более монотонными.

Клетки Гюртля из новообразований клеток Гюртля, как правило, представлены чаще в виде отдельных клеток или в виде слабо сцепленных групп, тогда как клетки из метаплазии Гюртля в неопухолевых поражениях, как правило, находятся в связных сотовых листах.

В то время как опухолевые клетки Гюртля часто демонстрируют один заметный вишнево-красный макронуклеолус, макронуклеол редко встречается в метаплазии клеток Гюртля при неопухолевых поражениях.

Дифференциальный диагноз фолликулярного новообразования, типа клеток Гюртля, также включает медуллярный рак щитовидной железы (MР). Подобно клеткам из фолликулярных новообразований, типа клеток Гюртля, клетки из МР имеют тенденцию быть изолированными или иметь синцитиальные фрагменты, обычно демонстрируют эксцентрично расположенное ядро ​​и часто являются двуядерными. Однако, в отличие от клеток фолликулярных новообразований, типа клеток Гюртля, которые имеют тенденцию к округлости с заметным ядрышком, клетки из МР могут быть любого размера или формы (то есть, маленькие, круглые, кубоидные, овальные или плазмоцитоидные, ракетообразные (треугольный или веретено), и они показывают зернистый хроматин с незаметными ядрышками.
Иммуноцитохимический профиль позволяет проводить четкое различие между двумя объектами: в то время как новообразования клеток Хюртла обычно положительны для тиреоглобулина и отрицательны для нейроэндокринных иммуномаркеров, таких как хромогранин, синаптофизин, CD56 и кальцитонин, МР демонстрируют противоположные результаты для этих маркеров.
Онкоцитарная дифференциация часто наблюдается очагово. Правильный диагноз ПК может быть достигнут, если уделить пристальное внимание деталям ядра, поскольку ПК с онкоцитарными изменениями все еще демонстрируют характерные ядерные особенности ПК (ядерная бледность, нерегулярная ядерная мембрана с частыми ядерными бороздками и внутриядерные цитоплазматические псевдо-включения). Кроме того, в отличие от фолликулярных новообразований, типа клеток Гюртля, которые обычно имеют заметное вишнево-красное ядрышко, у ПК, как правило, только микроядра.

Чем опасно заболевание щитовидной железы?

Щитовидная железа является железой внутренней секреции, которая вырабатывает гормоны, влияющие на обменные процессы человеческого организма. Например, одни из этих гормонов (трийодтиронин и тироксин) отвечают за рост органов и тканей, а другой – кальцитонин – обеспечивает обмен кальция в костном аппарате.

Чем грозит для здоровья мужчин, женщин и что влечет за собой заболевание щитовидной железы? Щитовидная железа при своей нестабильной работе действительно способна доставить нам множество хлопот. Пониженная или, наоборот, повышенная активность данного органа приводит к разнообразным заболеваниям (о которых будет сказано ниже), поскольку «щитовидка» связана также и с другими железами внутренней секреции нашего организма. Таким образом заболевание щитовидной железы может приводит к общим нарушениям в других органах.

Опасность патологий щитовидной железы заключается также в том, что даже малая ее нестабильность уже вызывает далеко не приятные заболевания и требует соответствующего медицинского вмешательства.

Места распространения и период плодоношения

Блюдцевик розово-красный обычен в Северной Америке и на территории Евразии. Это сапротроф, который часто встречается как группами, так и одиночно на ветвях хвойных пород, старых гниющих пнях. Однако дисцина растет и на почве, предпочитая селиться на нарушенных и поврежденных песчаных грунтах в борах.

Дисцина очень любит вырубки и обочины дорог и активно плодоносит на 2-3 год после повреждения леса – нередко плодовыми телами гриба покрывается вся почва. Интересно, что часто рядом с блюдцевиком растет и ее близкий родственник – обыкновенный строчок (Gyromitra esculenta).

Гриб очень требователен к уровню влажности, а потому особенно обильно плодоносит после снежной зимы. Дисцина встречается грибникам начиная с мая и заканчивая серединой лета. Растет она очень медленно.

Папиллярная карцинома щитовидной железы

Цитоморфология папиллярной карциномы щитовидной железы ( ПК ) с кистозными изменениями и атипичными гистиоцитоидными клетками

• Неопластические клетки обычно расположены небольшими группами с нерегулярными границами
• Могут присутствовать листы, папиллы или фолликулы
• Опухолевые клетки обычно имеют более обильную и более вакуолизированную (то есть гипервакуолизированную) цитоплазму, чем обычные ПК, и выглядят гистиоцитоидными.
• Пенные и гемосидериновые макрофаги присутствуют
• Убедительные ядерные изменения должны присутствовать, чтобы поставить окончательный диагноз ПК
• Расположение фолликулярных клеток в кожуре лука и зубчатом колесе встречается чаще, чем в обычной ПК
• Порошковый хроматин или ядерная очистка менее очевидна, чем в обычном ПК

Подводные камни папиллярной карциномы щитовидной железы ( ПК ) с кистозными изменениями и атипичными гистиоцитоидными клетками: 

• Атипичные гистиоцитоидные клетки ПК можно принять за доброкачественные гистиоциты и привести к ложноотрицательному диагнозу. Следует отметить, что большой размер клеток, псевдоинклюзии, ядерные бороздки и множественные четко определенные вакуоли в атипичных гистиоцитоидных клетках предпочитают ПК по сравнению с доброкачественными гистиоцитами.
• Иногда образцы из кистозных ПК содержат только макрофаги и неопухолевые клетки; такие случаи лучше всего интерпретировать как «Недиагностические: только кистозная жидкость». Кистозные ПК действительно является хорошо известной причиной ложноотрицательных ТАБ щитовидной железы.
• Следует также помнить, что атипичные клетки с некоторыми особенностями ПК иногда встречаются в доброкачественных фолликулярных узлах с кистозными изменениями. Эти клетки, как правило, располагаются в виде потоковых листов (подобных репарациям) и имеют увеличенные ядра, ядрышки, ядерную бледность и случайные ядерные бороздки. В отличие от клеток из ПК, у них отсутствует ядерное перекрытие, папиллярная архитектура и внутриядерные цитоплазматические включения.

Папиллярный рак щитовидной железы ( ПК ) с кистозными изменениями и атипичными гистиоцитоидными клетками

• ПК является наиболее распространенным злокачественным новообразованием щитовидной железы, на его долю приходится около 80% всех случаев рака в этом месте.
• До 10% ПК почти полностью кистозный
• Кистозный вариант ПК определяется как PTC, который является преимущественно кистозным, состоящим из тонкой водянистой жидкости, обильных гистиоцитов и гипервакуолизированных опухолевых клеток.
• Атипичные гистиоцитоидные клетки обнаруживаются только в приблизительно 6% ПК

 Ссылки:

1. Али С.З., Cibas ES. Система Bethesda для сообщения о цитопатологии щитовидной железы: определения, критерии и пояснительные примечания. Глава 8: Папиллярный рак щитовидной железы и варианты. Springer 2010, p91-116.
2. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. ВОЗ классификация опухолей. Патология и генетика. Опухоли эндокринных органов. Глава 2: опухоли щитовидной железы и околощитовидной железы. МАИР Пресс, Лион 2004, с.49-103
3. Реншоу А. «Гистиоцитоидные» клетки при тонкоигольных аспирациях при папиллярном раке щитовидной железы. Cancer (Cancer Cytopathol) 2002; 96: 240-243
4. Харшан М., Крапанцано Дж.П., Аслан Д.Л., Васкес М.Л., Саки А. Папиллярный рак щитовидной железы с атипичными гистиоцитоидными клетками при тонкоигольной аспирации. Diagn Cytopathol 2009; 37; 244-250

5. Факвин В.К., Сибас Е.С., Реншоу А.А. «Атипичные» клетки при тонкоигольной аспирационной биопсии образцов доброкачественных кист щитовидной железы. Cancer (Cancer Cytopathol) 2005; 105: 71-79

Описание

Блюдцевик розово-красный иначе зовется дисциной щитовидной. Получил он такое имя благодаря своему яркому окрасу, который меняется в зависимости от погоды, региона произрастания и старости гриба.

Цвет шляпки имеет оранжевые, красные, коричневые и розовые оттенки. Нижняя ее часть гладкая и почти белая, у старых экземпляров она темная. Диаметр ее доходит до 15 см. По мере роста дискообразное тело гриба начинает закручиваться, на нем появляются бугорки, морщинки.

Ножка гриба короткая и тонкая, имеет длину от 15 до 45 мм и практически не заметна. Мякоть его ломкая и хрящевидная, без сильного запаха.

Споровый порошок желтоватый.

Сходные виды. Оригинальный вид гриба не дает спутать его с другими экземплярами. Несъедобных двойников у блюдцевика розово-красного не имеется. Лишь немного схож он с красной саркосцифой. Одинаковые морфологические характеристики наблюдаются у следующих видов:

• дисцина земляная;
• дисцина прилегающая;
• дисцина охристая;
• дисцина-щит.

Похожа щитовидная дисцина на блюдцевик жилковатый, у которого есть прожилки, похожие на вены. У него отсутствуют ярко выраженные бугорки, и имеется характерный запах хлора.

Рак и узлы щитовидной железы

Не все образования в щитовидной железе вызваны раком – более 90% из них считаются доброкачественными, то есть не представляющими угрозы для жизни.

Узелки, или уплотнения внутри либо снаружи органа, развиваются по разным причинам – из-за нехватки в организме йода, воспаления или различных заболеваний, включая онкологию.

Врачи выделяют несколько их типов:

• одни представляют из себя кисты – пузырьки, заполненные жидкостью или кровью;
• другие выделяют излишки гормона, что может привести к тяжелым осложнениям;
• а некоторые возникают из-за разрастания ткани железы и не всегда становятся опасными.

Часто обладатели узелков даже не знают об их существовании, но если такие образования давят на окружающие ткани, у человека могут появиться следующие симптомы:

• охриплость голоса;
• першение в горле;
• затрудненное дыхание;
• проблемы с глотанием;
• ощущение удушья в лежачем положении;
• увеличение лимфатических узлов;
• либо отдающаяся в ухо или челюсть боль.

При обнаружении любого уплотнения в щитовидной железе нужно обращаться к врачу эндокринологу, который быстро выяснит, является ли такой узел опасным и требует ли лечения.

Типы рака щитовидной железы

Опасные для жизни образования щитовидной железы классифицируется по внешнему виду раковых клеток:

• так называемые дифференцированные выглядят как здоровые или не очень сильно от них отличаются, а растут медленно;
• недифференцированные – развиваются быстро и могут быть совсем не похожи на обычные клетки, из которых они превратились в онкологические.

К дифференцированным типам относят:

• Папиллярный рак – самый распространенный, он встречается в 80% всех случаев. Подобные образования нередко возникают только в одной доле железы, растут не быстро, хорошо поддаются лечению, но повреждают расположенные на шее лимфатические узлы.
• Фолликулярный: на него приходится около 10% диагнозов, он обычно возникает у пациентов с нехваткой йода в рационе, чаще распространяется – создает дополнительные опухоли в других частях организма, и рецидивирует – повторно развивается у прошедших лечение людей.
• Медуллярный: возникает в С-клетках, вырабатывающих гормон кальцитонин, который контролирует количество кальция в крови. Около 20% его случаев развиваются из-за наследственных особенностей и «поломок» генов. Такой тип образований сложно обнаруживается и плохо поддается терапии.
• Анапластическая карцинома, или недифференцированный рак щитовидной железы. Его клетки не похожи на нормальные, а состоящие из них опухоли трудно лечатся и быстро распространяются на шею и другие области тела.

Редкие формы онкологии, на которые приходится меньше 2% всех диагнозов:

• Лимфома: возникает в лимфоидной ткани железы, вырабатывающей лимфоциты – главные клетки иммунной системы, и плазму – жидкую часть крови.
• Саркома: развивается из клеток сосудов или других тканей и плохо поддается терапии.
• Фибросаркома: образуется в соединительной ткани.

Классификация рака щитовидной железы (по TNM)

Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).

Показатель Т Существует две классификации показателя Т – клиническая и патологоанатомическая. Клиническая классификация основана данных осмотра и результатах ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Согласно ей, определяется лечебная тактика и в частности объем операции. Тем не менее, при клинической оценке распространенности опухолевого процесса, часто недооценивается истинная распространенность опухолевого процесса, а более точно стадия определяется после хирургического удаления опухоли по результатам гистологического исследования (патологоанатомическая стадия). Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 –опухоль в щитовидной железе не определяется Т1 – опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы: Т1а — опухоль менее 1 см Т1в – опухоль больше 1, но менее 2 см Т2 – опухоль более 2 см, но не превышает 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или опухоль любого размера с нвазией за пределы капсулы ЩЖ и прорастанием в грудинощитовидную, грудиноподъязычную, или лопаточноподключичную мышцы Т3а — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т3в – опухоль любого размера с прорастанием в грудинощитовидную, грудиноподъязычную, или лопаточноподключичную мышцы Т4а – умеренная инвазия: опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и прорастающая в мягкие ткани до подкожной клетчатки, в гортань, трахею, пищевод и возвратный гортанный нерв Т4в – широкая инвазия: опухоль врастает в предпозвоночную капсулу. Сонную артерию или сосуды средостения Показатель N Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 – клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет N1 – имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами. В этом случае выделяют две подгруппы в зависимости от локализации пораженных лимфатических узлов: N1а – поражены лимфоузлы VI группы (паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные (Дельфиана)) – т. е. непосредственно прилежащие к щитовидной железе; N1b – поражены лимфоузлы боковой клетчатки шеи с одной, двух или контрлатеральной стороны (уровни I, II, III, IV, V), ретрофарингеальные

Рис. 3. Зонирование лимфатических узлов шеи.

Актуальность

Высокая частота и многообразие заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической тактики. Сцинтиграфия ЩЖ – метод функциональной визуализации на основе радиоактивных изотопов, дополняющий ультразвуковую, лабораторную и морфологическую диагностику заболеваний органа .

Целью данного обзора является уточнение диагностической ценности и места сцинтиграфии в дифференциальной диагностике узловой и диффузной патологии ЩЖ.

Радиоактивные изотопы йода были впервые получены в 1934 г. Энрико Ферми. В 1940 г. циклотрон на базе Калифорнийского университета Беркли и Массачусетского технологического института начал производить изотопы йода для медицинских целей. С этого времени началось применение радиоактивного йода для диагностики и лечения пациентов с гипертиреозом и раком ЩЖ. В середине 1960-х гг. для использования в медицинских целях стал доступен технеций-99м-пертехнетат натрия (99mTc-пертехнетат, 99mTcO4Na), получаемый из генератора непосредственно в медицинском учреждении .

Радиоактивные изотопы йода (123I, 131I) и 99mTc-пертехнетат одинаково захватываются клетками ЩЖ с помощью натрий-йодидного симпортера (NIS), но 99mTc-пертехнетат, в отличие от изотопов йода, не органифицируется и не участвует в синтезе гормонов. После введения в организм максимум накопления 99mTc-пертехнетата в ЩЖ наступает в среднем через 20 мин, после чего он выводится, тогда как максимум накопления йода достигается через 24 ч, так как он проникает в просвет фолликула через внутреннюю мембрану тиреоцита (рис. 1). С помощью сцинтиграфии с 99mTcO4Na можно оценить только функцию захвата радиофармпрепарата (РФП) тиреоцитами, а для изучения полноценной кинетики йода в ЩЖ необходимо исследование с радиоактивными изотопами йода.

Рис. 1. Метаболизм 99mТс-пертехнетата (99mTcO4) и радиоактивного йода (123I, 131I) в тиреоците.

Лечение аутоиммунных тиреоидитов

Аутоиммунные патологии без нарушения функции щитовидной железы не требуют лечения. Больной должен регулярно проходить обследование у эндокринолога, наблюдать за своим самочувствием. Рекомендуется больше времени проводить на свежем воздухе, вести здоровый образ жизни, придерживаться правильного питания.

Консервативное лечение назначают при появлении признаков гипотиреоза. Врач рассчитывает дозировку гормональных препаратов и назначает лекарства для длительного применения. На фоне терапии состояние больного значительно улучшается. В некоторых случаях лекарства принимают пожизненно, что позволяет купировать фиброзные и воспалительные процессы, сохранить качество жизни на прежнем уровне.

Дополнительный прием йодида калия рекомендован только жителям эндемических районов. Пациенты в других регионах не нуждаются в такой терапии, так как аутоиммунный тиреоидит не связан с дефицитом йода. Избыточное количество микроэлементов может наоборот усугубить течение болезни.

Любые народные рецепты для улучшения состояния щитовидной железы должны быть согласованы с врачом. В некоторых случаях одобряют гомеопатические средства как дополнение к комплексному лечению.

Прогноз по аутоиммунным тиреоидитам благоприятный. Гормонозаместительная терапия в адекватных дозировках позволяет предотвратить осложнения.

Лечение

Аутоиммунный тиреоидит является хроническим заболеванием. Лечение направлено на устранение симптомов и прогрессирования патологии. Посещение периодических профилактических осмотров и исследований для выявления дефицита гормонов щитовидной железы.

 Лечение аутоиммунного заболевания заключается в подавлении активности иммунной системы. Если гипотиреоз развился – проводится постоянная заместительная терапия, для поддержания уровня гормонов. В некоторых случаях гипотиреоз носит транзиторный характер. Большинство пациентов нуждаются в пожизненном заместительном лечении тиреоидными гормонами

Питание. Избыток йода в питании негативно сказывается на течении болезни, поэтому стоит не превышать норму для своего организма. Добавьте в свой рацион продукты богатые омега-3 жирными кислотами (скумбрия, лосось и др.). Также положительно влияет на иммунитет и уменьшает воспалительные процессы селен, он содержится в шампиньонах, морепродуктах и рыбе, крупах, твороге, мясе.

Пробиотики. Для эффективного функционирования иммунитета большую роль играет кишечная микрофлора. Благоприятно на нее воздействуют пробиотики, содержащиеся в квашеной капусте, йогуртах, кефире, некоторых видах сыра.

Глютен. Аутоиммунный тиреоидит нередко сопровождается непереносимостью глютена. Уменьшите его количество в своем рационе (пшеница – хлеб, макароны, выпечка; сухие завтраки; рожь, овес, ячмень; густые соусы; колбасы) Как альтернативу продуктам можно использовать гречку, рис, пшено, бобовые, свежие фрукты и овощи, чистые приправы, растительное и сливочное масло, уксус, животный жир.  

Витамин D. Нередко у людей со сниженной функциональной способностью щитовидки наблюдается дефицит витамина D. Следует контролировать его уровень в крови. Благотворно на его количество влияет и время, которое вы проводите на солнце.